LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS

LA LOCURA: UNA BREVE INTRODUCCIÓN

El libro de Andrew Scull (2011), que tiene precisamente el título de la introducción de mi trabajo,  nos habla de que la locura es algo que nos asusta y nos fascina a tod@s y de ella ha surgido toda una industria dedicada a su gestión y eliminación. Hasta los dos últimos siglos, la locura se empleaba  como término sin complejos por quienes la padecían y trataban de curarla, como categoría de sentido común, que viene a significar que la razón existe a pesar del movimiento antipsiquiátrico como el de Thomas Szazs.  Émile Durkheim, muy certeramente, la definía como condicionada por el contexto social y cultural.

Antiguamente el loco era comprendido desde el concepto de la ira de Dios, la iluminación, los oráculos y la inspiración divina, dónde la melancolía y el genio eran sus consecuencias (Aristóteles, Hércules, Sócrates y Platón, eran considerados genios locos en su momento). Comportarse como un profeta era sinónimo de delirar. La locura es también un mito en el teatro griego (complejo de Edipo, Sófocles, Eurípides, Esquilo), mostrándose una fascinación literaria y artística por ella. Hipócrates, identificó las raíces naturales de la locura en los trastornos del cuerpo, cuya sede está en el cerebro y no en el corazón como lo era para Aristóteles, siendo soma y psyche las causas naturales y sobrenaturales de la locura.

En la Edad Media surgieron hospitales como instituciones para dementes y locos, más religiosos que médicos, con poca gente ingresada. Bethlem se consolidó como el primer manicomio. El paso del mundo medieval a la época moderna se inspiró en la locura para obras de teatro, canciones y literatura como Don Quijote de la Mancha, el Rey Lear, Lady MacBeth  o la Ofelia de Hamlet, mientras los manicomios iban ingresando cada vez a más y más gente bajo el maltrato terapéutico de los mad-doctors dedicados a rellenar expedientes y poco más.

En el XIX las nuevas doctrinas de los nervios de Willis, Hallen, Cullen, fueron las que explicaron la locura como tal. Para el filósofo Locke, la  mente era una tabula rasa sobre la que los sentidos habían ido escribiendo una historia, si bien su enfoque era más humanitario, se siguieron empleando para tratar la locura sillas giratorias, maquinas tranquilizadoras (cajas de contención del cuerpo, grilletes) y otras torturas corporales (purgas, baños fríos, sangrías y vómitos) para aliviar al cuerpo desde la intimidación, el miedo y la moral y considerando al loco como biológicamente defectuoso.

Más tarde psiquiatras como Flechsig, Alzheimer, Nissl, Meynert se dedicaron al estudio del cerebro como sede del conflicto. Kraepelin, Bleuer y Charcot, crearon  una nosología más basada en los síntomas, desarrollando más tarde Freud la idea de que la libido, el impulso sexual inconsciente, era la clave psicológica central de los trastornos psicológicos, habiendo que escuchar a los locos para recomponer el significado simbólico de sus síntomas. Los manicomios se cerraron como consecuencia del gasto que suponían y del escaso beneficio terapéutico que se conseguía obtener. Los locos volvían a casa y la sociedad volvía a tolerarlos. Esto supuso también un incremento de la locura en las clases altas de la sociedad, el que más rico era, más loco estaba, como consecuencia de un cambio de concepto de la locura, no ya asociado con el defecto biológico, sino con el conflicto psicológico.

Aún tras los avances del psicoanálisis, las neurosis de terror causadas por las guerras mundiales y el uso de la psicoterapia breve para tratar a los excombatientes, las lobotomías (Moniz) y electroshocks para curar la locura, llegaron a producir que se esterilizara a enfermos y deficientes mentales y que en la Alemania de Hitler se les enviará a la cámara de gas.

Tras la segunda guerra mundial el discurso cambio echando la culpa a la “madre nevera” como raíz de la esquizofrenia, que luego fue sustituida en los setenta por la neurociencia y la psicofarmacología como forma de expulsar la locura. En las últimas décadas se ha  diseñado un guion llamado DSM en el que los psicoanalistas apenas participan,  y que está destinado a etiquetar a los locos y a aprobar en el futuro la categoría de síndrome de riesgo psiquiátrico, como otra fórmula de diagnosticar sin averiguar y  sin querer conocer.

En definitiva el negocio de la locura, se explica desde la cultura y la sociedad actuales y pasadas, que han ido de engrandecerla y embellecerla, a ensombrecerla y maltratarla y en último término, a tratar de acallarla con fármacos y drogas que si bien en algunos casos resultan necesarios y complementarios al tratamiento terapéutico, se usan como solución para no tener que explorar y tratar con dignidad, respeto y humanidad al loco y sin embargo, si hacerlo con el neurótico. La sociedad de hoy excluye al psicótico y eso supone una pérdida de identidad, simbolismo y avance terapéutico para comprender todas las formas de enfermedad mental, pues más o menos, todos estamos un poco “locos”,  como dice el dicho “de músico, poeta, y loco, todos tenemos un poco”, y de ellos quizás tenemos mucho que aprender. Mi trabajo irá en la línea de no etiquetar, sino de tratar de comprender, desde la perspectiva psicodinámica, el porqué de la psicosis, para poder proporcionar un tratamiento acorde a la necesidad de cada cliente, porque definitivamente psicosis y locura no son lo mismo. Se puede enloquecer sin ser psicótico, o se pude tener una estructura psicótica sin necesariamente estar loco todo el tiempo. Así por ejemplo le pasa a Nina, la protagonista de la película “El cisne negro”, que ante una situación estresante, el papel de cisne, debe hacer frente a nuevas situaciones de vida que no puede comprender de sí misma (sexualidad, feminidad, seducción) y que la llevan a  depositar fuera lo que resulta amenazador dentro. Por el contrario a Randle McMurphy, protagonista de “Alguien voló sobre el nido del cuco”, le volverá loco la rigidez de un manicomio dónde no podrá ejercer su libertad.

ORÍGEN  BIOLÓGICO DE LA ESQUIZOFRENIA Y CONCEPTO DE PSICOSIS:

Para Coderch (2007), los factores genéticos desempeñan un papel fundamental, los genes controlan el grado en que un individuo es sensible a las predisposiciones del ambiente, así la experiencia positiva de crianza puede proteger a individuos de alto riesgo contra el futuro desarrollo esquizofrénico. Se denominan psicosisa aquellas enfermedades mentales en que las funciones psíquicas se hayan tan afectadas, que el sujeto no puede cuidar adecuadamente de si mismo, controlar sus impulsos, establecer un juicio correcto crítico de la realidad, tener conciencia de sus propias alteraciones, ni, en gran parte de los casos, convivir razonablemente con los demás, pudiendo ser peligrosos para sí mismos (autolesiones, suicidios, descuido extremo de sus intereses), o para los otros (agresiones inmotivadas ) y no siendo enteramente responsables de sus actos. Existe una incapacidad para distinguir entre mundo externo y realidad psíquica interna, considerando  sus impulsos, ansiedades y fantasías como algo que tiene realidad externa, con errores en la percepción, ideas delirantes, delirios sistematizados.

Hay dos tipos de psicosis:

-Orgánica: Existe patología cerebral o somática en general como causa de la perturbación psíquica. Este tipo de psicosis pertenece a la neurología y medicina interna, como complemento a la parte terapéutica.

-Funcional o endógena: en las que existen multiplicidad de factores somáticos (hereditarios, metabólicos, neuroendocrinos, energía de los instintos..) y psicológicos (desarrollo del yo, experiencias infantiles, regresión, fijaciones, frustraciones, situación ambiental) que se conjugan entre sí de modos diversos, dando lugar a la eclosión de la enfermedad. Se abordan multidisciplinarmente (abogado, trabajador social, psicólogo, psiquiatra, neurólogo).

Las características premórbidas son los factores etiológicos tempranos, (complicaciones perinatales, historia familiar, exposición maternal a influencias diversas, déficits neuroconductuales, separación parental en el primer año de vida, distrés y crianza institucional) y también los precursores sociales y conductuales de enfermedad mental (fallas en el desarrollo y ciertos tipos de traumas en la infancia). La esquizofrenia es una enfermedad que le ocurre a una persona con un perfil psicológico único. La mayor parte de pacientes requieren un abordaje terapéutico dinámicamente informado, con farmacoterapia dinámica, terapia individual, terapia grupal, abordajes familiares y entrenamiento de habilidades sociales diversas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Según Coderch (2007), existen diferentes modalidades de trastornos psicóticos: Las esquizofrenias, la psicosis paranoide y las psicosis afectivas, aparte de los casos limítrofes entre psicosis y neurosis. Más adelante en el trabajo presentaremos las características diferenciales de cada una de estas modalidades de trastorno psicótico.

Una vez confirmada la presencia síntomas psicóticos, conviene realizar una evaluación de sus posibles causas. El primer paso será comprobar el nivel de conciencia y la capacidad de atención y concentración; cuando esta función está alterada lo más probable es que se trate de un síndrome confusional agudo (delirium), debiendo entonces proceder de una forma sistemática para averiguar su origen. Si el nivel de conciencia y la atención están preservados conviene explorar las funciones intelectuales, pues no es infrecuente diagnosticar una demencia tras un episodio psicótico en el anciano. A continuación queda una lista muy variada de enfermedades, fármacos y tóxicos que deberán ser descartadas mediante la historia clínica, la exploración física y las pruebas complementarias correspondientes. Una vez exploradas las causas orgánicas y tóxicas, debemos prestar especial atención al proceso psicopatológico de base, la forma de inicio y la duración  porque puede ser de mucha utilidad para orientar el diagnóstico y el tratamiento del paciente individual.

El trastorno psicótico breve (de síntomas presentes  menos de un mes), habitualmente de comienzo brusco, presenta a diferencia de los psicóticos crónicos, labilidad emocional, comportamiento extraño, gritos o mutismos y alteración de la memoria reciente, como consecuencia de reacciones paranoides agudas, confusión reactiva, y extrema ansiedad-inquietud o depresión reactiva.

Los delirios polimorfos, perplejidad y vivencias de despersonalización-desrealización con alucinaciones ocasionales sería otro perfil, más propio de las descompensaciones psicóticas en los trastornos de personalidad histriónicos graves. También existen estructuras psicóticas falsas que disfrazan con síntomas exagerados una estructura neurótica como la locura histérica.

En resumen el diagnóstico diferencial lo podremos establecer en los síntomas y la génesis donde se combinan factores hereditarios, experiencias perinatales y patrones del cuidado materno, originando:

-La incapacidad diferenciar self y objeto (esquizofrénicos).

-El objeto transicional, simbiótico, self y objeto imperfectamente diferenciados (fronterizos).

-Self y objeto como algo separado (neuróticos).

TIPOS DE PSICOSIS: PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICA, PSICOSIS PARANOIDE, PSICOSIS AFECTIVAS

Estas diferencias citadas en la mayor parte de manuales clínicos y también en Gabbard (2009) y Coderch (2007), distinguen: Las psicosis esquizofrénicas que se presentan en forma de brotes con períodos de remisión espontánea y pueden evolucionar a la cronicidad, dando lugar a una desestructuración de la personalidad. Algunas de las perturbaciones son el autismo, como evasión de la realidad unida al predominio relativo o absoluto de la vida interior, siendo el mundo interior más real que el exterior; la discordancia o incoherencia (incoherencia entre área afectiva, volitiva, psicomotora, gnóstica, que ocasionan trastornos de la afectividad, trastornos de la volición y de la psicomotilidad,  trastornos de la percepción) y por último la actividad delirante: siendo la paranoia la más característica. Las formas de presentación de las psicosis esquizofrénicas o sus tipos principales son la esquizofrenia paranoide (sistema delirante de temática persecutoria, mística, mesiánica, megalomaníaca). El delirio está muy vinculado con las alucinaciones auditivas y la edad de inicio se da entre los 20 y los 50 años, siendo el curso crónico con escaso deterioro de capacidades intelectuales. La esquizofrenia hebefrénica (con empobrecimiento psíquico progresivo que afecta a la esfera intelectual y afectiva, casi siempre aparece antes de los 20 años y  es evolutiva). La esquizofrenia catatónica (trastornos psicomotores oscilantes entre estupor, inmovilidad, negativismo y movimientos estereotipados y crisis de excitación psicomotriz) y la esquizofrenia simple (no hay síntomas floridos o llamativos y puede evolucionar en años sin diagnóstico, existiendo una disminución del rendimiento psíquico, pérdida del interés por el trabajo, o estudios, indiferencia hacía los familiares, desaparición progresiva de relaciones con el mundo externo. Los pequeños vagabundos, prostitutas y delincuentes pueden presentarla). Existen por otra parte los casos fronterizos, en los que los síntomas no son muy evidentes, pudiendo presentarse episodios psicóticos agudos en situaciones críticas como quejas o molestias somáticas, comportamiento extravagante, desadaptación familiar, social, laboral, con personalidad rígida, distante, inaccesible, introvertida, con pobreza afectiva y actitudes contradictorias con rasgos de discordancia y autismo encubiertos en una aparente adaptación a la realidad.

Las psicosis paranoicas son psicosis crónicas de desarrollo insidioso de un sistema delirante duradero que se acompaña de claridad, orden del pensamiento, voluntad y acción. El delirio paranoico tiene como rasgos la desconfianza hacia los demás, la rigidez con respecto a las propias opiniones o valores, la hipertrofia del ego como orgullo desmesurado y la falsedad de juicio para justificar conductas y afectos propios. En la psicosis paranoica a diferencia de la esquizofrenia paranoide, el delirio permanece contenido dentro de unos límites gracias a la mayor fuerza y capacidad defensiva del yo, sin invadir todo el sistema de relaciones con el mundo y sin el grado de disgregación de la personalidad del esquizofrénico.

Las psicosis afectivas como perturbaciones del humor: euforia patológica o psicosis maníaca ; psicosis depresiva/ endógena  o  melancolía, o  ambos, psicosis maníaco-depresiva. Los sujetos que padecen de depresión psicótica, fracasaron en la infancia al intentar incorporar objetos buenos con predominio de amor y tener un mundo interno seguro. No vencieron la posición depresiva infantil lo cual se reactiva de nuevo ante cualquier perdida, expresándose como melancolía o si los mecanismos de negación, onmipotencia y triunfo son los más fuertes, un estado maníaco.

LA SINTOMATOLOGÍA PSICÓTICA:

Para Gabbard (2009), existen síntomas positivos como alteraciones en el contenido del pensamiento, delirios, trastornos de la percepción como alucinaciones y manifestaciones conductuales como catatonia o agitación.

Síntomas negativos como pobreza de pensamiento, anhedonia y apatía, bajo rendimiento escolar y académico, incapacidad para mantener empleos, pobre desempeño en pruebas cognitivas, pobre respuesta al tratamiento, inicio temprano de enfermedad y dificultades para el funcionamiento social e instrumental. Estos síntomas pueden ser secundarios a la ansiedad, depresión, deprivación ambiental o toma de drogas, pero entonces no serían síntomas negativos sino consecuencias secundarias

Desórdenes en las relaciones interpersonales, con desorganización mental y/o cognitiva desarrollados a largo del tiempo, retraimiento, expresiones inapropiadas de agresividad y sexualidad, perdida de la percepción de las necesidades ajenas, excesiva demanda y dificultad para establecer contactos significativos.

EL DELIRIO, SÍNTOMA POSITIVO DEL TRASTORNO PSICÓTICO:

“-Muchos son los andantes -dijo Sancho. -Muchos -respondió don Quijote-; pero pocos los que merecen nombre de caballeros.”

No hay locura sin delirio, Colina (2001), define el delirio como más un límite de la razón que una pérdida de la misma. Delirio proviene de delirare, que significa salirse fuera del surco en relación con el arado, salirse de la razón por lo tanto. La convicción delirante tiene un carácter incorregible e irreductible. Las ideas delirantes han roto con la realidad a cuyos parámetros han dejado de adecuarse. El delirio tiene un carácter autorreferencial, un pensamiento singular que surge cuando se ha enajenado la identidad. Este es su funcionamiento y estructura:

1-El síntoma es una defensa, pues junto a la destrucción ofrece una reconstrucción trágica, de igual modo que visto desde otro aspecto, junto al padecimiento esconde una ciega satisfacción. El síntoma no sólo es algo doloroso, sino una complacencia y un placer de los que no se quiere prescindir.

2-El lenguaje es algo instrumental, y por otra parte algo ambiental y atmosférico. El desconocido que habita en nuestro interior habla más y mejor que nosotros mismos, mientras que el lenguaje del mundo se nos anticipa determinando lo que decimos.

3-La historia. Las ciencias y el deseo están expuestos a una evolución histórica y ello ha ido creando formas de ser melancólico o esquizofrénico.

El contenido del delirio, es como los temas universales de la humanidad, un libro con cuestiones acerca de la vida, el poder, la palabra, el deseo, la muerte, lo divino, lo originario, la catástrofe, el amor, la pasión, los celos, lo masculino, lo femenino.

Habrá que preguntarse porqué delira  el psicótico, cómo, cuándo y para qué. Cuando el psicótico traspasa el umbral de no retorno y la psicosis se desencadena, lo primero que salta por los aires es la asociación, aparentemente inseparable y lejos de toda posibilidad de dislocación entre significante y significado. Otro tipo de delirios tienen que ver con el automatismo carnal, del cuerpo, como una sublevación del cuerpo contra el pensamiento. La carne, como cuerpo pensante, en la identificación proyectiva, con experiencias de automatismo carnal, fantasías de ataque, penetración, intrusión al interior del cuerpo, liberación de partes escindidas con proyección en el otro, expulsión o robo de órganos, recepción de cuerpos extraños o ajenos a través de mecanismos como la escisión, la fragmentación, la idealización, el juego de proyección o introyección. Los destinos psicóticos del automatismo carnal son endiosarse, bestializarse, cosificarse.

Los locos más o menos razonan todos.  La lógica que rige el delirio es otra lógica, ni formal ni informal, que ha sido reconocida como lógica del síntoma. El delirante antes de preguntar supone. La lógica del síntoma nos obliga a enjuiciar el delirio, como un compromiso constructivo del sujeto, una respuesta creativa del psicótico. El delirio es el esfuerzo creativo del psicótico, que a través del trabajo delirante, va edificando su domicilio racional por encima de las experiencias pasivas, parásitas o automáticas que han invadido su espacio mental, el delirio es un intento de restablecimiento y reconstrucción siendo más útil proponer el delirio que reprimirlo, hay que enseñar al psicótico a delirar, no oponernos, sino respetarlo como una ortopedia pues el deliro es un refugio. El reconocimiento de su núcleo de verdad nos dará la base para el trabajo terapéutico. Sólo admitiendo la verdad del psicótico se puede presumir su tratamiento. Se ha sustituido un fragmento de realidad que está siendo usado en el presente, pues la verdad histórica resulta insoportable. La verdad y el delirio se reparten entre la razón y la locura. El delirio va acompañado de ansias de verdad y de razón, el psicótico dice delirando lo que no puede decir de otra forma. El psicótico está obligado a ser competente en el delirio. Al haberse apartado de la realidad exterior pueden descubrir cosas de la realidad interior que de otro modo permanecería oculta.

El psicótico se relaciona de modo particular con su delirio, se puede ocultar bajo la categoría de crítica del propio delirio, se puede ironizar, matizar, exhibir, juzgar, sobresimular para lograr mantenerlo activo y a la vez distanciarse de él, se puede localizar y temporalizar, dosificar. Si el delirante ya no cuenta su delirio es porque no quiere o porque no puede, dado que ha podido retroceder, no debemos agredirle interrogándole sobre el mismo, si ello llega a ocurrir.

LA ALUCINACIÓN, SÍNTOMA POSITIVO DEL TRASTORNO PSICÓTICO:

“—¿Qué gigantes? —dijo Sancho Panza. —Aquellos que allí ves —respondió su amo—, de los brazos largos, que los suelen tener algunos de casi dos leguas”.

Para Colina (2001), la alucinación es la percepción sin objeto de certeza y convicción irrebatibles, el delirio es idea y la alucinación es percepción. La idea es alucinatoria si posee un contenido perceptivo o si su componente imaginario sensorial es intenso, sin que intervenga la percepción en sentido estricto, en los demás casos la idea es delirio. La alucinación más débil y conceptualmente más atropellada, es la alucinación verdadera puesto que la fuerte y clara son en el fondo alucinaciones verbales, pseudoalucinaciones, ya que el protagonismo de la palabra es mayor al desaparecer el objeto externo de la percepción. En el caso de una percepción real a la que se incorpora una interpretación delirante, hablaríamos de percepciones delirantes. Y finalmente las alucinosisson alucinaciones con componentes sensoriales evidentes, la alucinación histérica es una mezcla de ilusión, percepción errónea y proyección de contenidos internos poseedora de todos los elementos de perturbación salvo los que definen al delirante y las psicosis.

PSICODINÁMICA DE LA ESQUIZOFRENIA Y LA PARANOIA:

Coderch (2007), explica la regresión de la catexia como psicodinámica explicativa de los trastornos psicóticos, donde la libido es retirada de los objetos y convertida en libido narcisista. Ello se basa en dos ideas principales: concepto económico o de desplazamiento cuantitativo de la catexia libidinal y el concepto del narcisismo, estableciéndose distintas fases:

1º Ruptura con la realidad por retracción de la libido o decatexis: la libido es retirada del exterior y al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvirtiendo el self y las representaciones mentales en el propio cuerpo, esta decatexis, produce ruptura con la realidad y da lugar a los síntomas anteriormente descritos.

2º Hipercatexis: Hipocondría e ideas de grandeza. Preocupación por el cuerpo, funcionamiento de los órganos y su imagen como intoxicación de la libido narcisista, con distorsión del juicio e ideas delirantes con respecto a su valor.

3º Restitución de la libido a los objetos o recatexis: Ideas delirantes de persecución, alucinaciones y trastornos del pensamiento. El enfermo trata de recuperar el mundo de los objetos restituyendo la libido a las representaciones mentales de los objetos, síntomas de restitución. La palabra es usada como si fuera objeto, el símbolo es confundido con lo simbolizado.

Los síntomas no siempre aparecen en este orden, pudiéndose mezclar síntomas de retirada de la libido y de restitución de la misma y además los desplazamientos de la libido no sirven para explicar toda la psicodinamia de la esquizofrenia

El conflicto estructural en las psicosis esquizofrénicas, da lugar a los conflictos entre instancias psíquicas y de la distorsión de las funciones del yo. El yo abrumado por la ansiedad, no realiza su cometido adecuadamente y de forma adaptativa a la realidad, usando mecanismos de defensa primitivos y deformadores de la realidad

A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el enfermo ha tenido una especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresión, lo cual ha producido una ruptura con ellos y con el mundo externo, con una primitivización en el funcionamiento del yo, ello y superyó. Bajo el impacto de la fatiga, los traumas, la privación y los conflictos, se producen regresiones en el funcionamiento psíquico.

PSICODINÁMICA DE LA DEPRESIÓN Y LA MANÍA:

Colina (2011), señala que para Freud, las diferencias entre aflicción normal y melancolía eran dos: en la aflicción la pérdida es siempre consciente, mientras que en la melancolía es inconsciente, existiendo en la melancolía además una grave perturbación de la estima personal con autoreproches, acusaciones, sentimientos de culpa e indignidad, remordimientos. La pérdida se da en el yo que se encuentra empobrecido y culpabilizado por una parte del yo disociada, que en lugar de ir contra objetos, va contra uno mismo y es por ello que el melancólico va haciéndose escuchar su desesperanza, indignidad y terrible situación.

Todo ello se origina como consecuencia de alguna frustración sufrida en relación con el objeto, la libido fue sustraída de éste pero en lugar de ser desplazada a otro nuevo objeto, fue retraída al yo,produciéndose una identificación del yo con el objeto al que la libido había abandonado, la sombra del objeto cae sobre el yo, considerado como objeto perdido y a diferencia de la aflicción, en la melancolía la pérdida ha tenido lugar en el yo, se siente al otro como parte propia y el amor hacía el otro es también amor perdido hacía uno mismo. El conflicto con el otro, reviva e intensifica la ambivalencia preexistente y el odio que latía junto al amor. En la melancolía el yo se trata a sí mismo como al otro, y se hace víctima por tanto del odio dirigido contra los demás.

En la manía por el contrario el conflicto queda apartado y negado por el yo, el cual celebra entonces la victoria sobre el objeto. Se produce la liberación de una importante energía psíquica que estaba ocupada en el conflicto entre el yo y el objeto y que debido al triunfo del primero sobre el segundo, estalla la alegría y deshinibición. Todo ello referido siempre al otro originario, al primer objeto con el que el niño estableció una relación amor-odio, con la madre o el padre. Todas las frustraciones objetales adultas, son repeticiones de la decepción primaria, se viven como repeticiones de experiencias traumáticas infantiles reales o fantaseadas.

La manía es en realidad la reacción a la melancolía. Las defensas maníacas surgen como reacción a la posición depresiva y se hallan dirigidas contra la tristeza y el dolor por el daño causado al objeto amado. El yo desarrolla fantasías onmipotentes donde controla y domina a los objetos malos y peligrosos, restaurando y salvando a los buenos. La omnipotencia corresponde a la maldad de los objetos perseguidores y la idealización de los objetos buenos. En la manía se emplea además la negación, la negación original del primer periodo de vida, cuando el débil yo recurre para defenderse contra el temor a los perseguidores internos y el ello. Niega la realidad psíquica y parte de la realidad exterior. Llega a una solución de compromiso entre la incapacidad de renunciar a los objetos buenos internos y el deseo de no quedar subordinado a ellos, negando la importancia de los objetos buenos y de los peligros que los amenazan por parte de los objetos malos y del ello. La hiperactividad maníaca es la consecuencia de controlar y dominar los objetos, ya que el control niega el miedo y  controla los objetos internalizados .

ESTRUCTURA BÁSICA DE LA PSICOSIS PARA FREUD:

La diferencia entre neurosis y psicosis, (1923).

El yo, tiene una situación intermedia entre el mundo exterior y el ello y sirve a todos sus amos y de aquí parte la diferencia entre neurosis y psicosis, la neurosis sería el resultado de un conflicto entre el yo y su ello, y en cambio, la psicosis, el desenlace análogo de tal perturbación de las relaciones entre el yo y el mundo exterior.

La neurosis de transferencia nace a consecuencia de la negativa del yo a acoger una poderosa tendencia instintiva dominante en el ello y procurar su descarga motora. El yo se defiende entonces con la represión(debida a los mandatos del superyó procedentes del mundo exterior), pero lo reprimido se rebela contra este destino y se procura una satisfacción sustitutiva, el síntoma. El yo amenazado por tal intrusión, lucha contra el síntoma, resultando la neurosis. En resumen, el yo ha entrado en conflicto con el ello en servicio del yo y de la realidad.

En la psicosis, sin embargo,hay una perturbación de la relación entre el yo y el mundo exterior. Lo habitual es que el mundo exterior domine el yo por dos caminos, mediante las percepciones actuales posibles y por el acervo mnémico de las percepciones anteriores, que constituyen un mundo interno. En la psicosis, se excluye la acogida de nuevas percepciones y se sustrae al mundo interior su significado. El yo se procura un nuevo mundo exterior e interior, de acuerdo con las tendencias del ello, como consecuencia de la disociación del mundo exterior, considerado una realidad intolerable.  El delirio surge como solución de continuidad del yo y el mundo exterior, como tentativa de reconstrucción del exterior, de lo contrario se haría aún más patente la enfermedad.

La etiología de la neurosis y de la psicosis es siempre la privación, el incumplimiento de uno de aquellos deseos infantiles jamás dominados, de origen exterior. El efecto patógeno depende de que el yo permanezca fiel a este conflicto o a su dependencia con el mundo exterior e intente amordazar al ello o que se deje dominar por el ello y sea arrancado así a la realidad.

En la melancolía se produce una neurosis narcisista, pues el conflicto está entre el yo y el superyó, así en la neurosis de transferencia se da un conflicto entre yo y ello, en las narcisistas entre yo y superyó, y en la psicosis entre yo y mundo exterior. En todo caso hay un fracaso de la función del yo, que o se deforma espontáneamente o tolera daños a su unidad o se disocia.

La pérdida de la realidad en la neurosis y en la psicosis, (1924).

En toda neurosis se perturba la relación con la realidad, uno se retrotrae de ella buscando un refugio, mediante la represión y compensando al ello en su reacción frente a la misma y su fracaso, con el síntoma.

En la psicosis se arranca el yo de la realidad y el daño se enmienda con su restablecimiento a costa del ello, creando una nueva realidad más acorde al ello.

Tanto neurosis como psicosis son expresiones de la rebeldía del ello contra el mundo exterior, en la neurosis se evita, no se quiere saber de ella, y en la psicosis se elabora y transforma intentando sustituirla o negarla. Lo sano sería no negar la realidad (contrario a la psicosis) y esforzarse en transformarla (contrario a la neurosis).

En la psicosis la realidad se crea con las percepciones internas (formada por huellas mnémicas, representaciones, juicios), por medio de la alucinación, aunque con angustia, pues operan contra la intensa oposición del resto de energías psíquicas.

Así como en la neurosis la angustia surge cada vez que un instinto reprimido trata de llegar a la conciencia, en la psicosis, el trozo de realidad rechazado se impone. Así ni el instinto reprimido puede procurarse una satisfacción completa, ni la representación de la realidad se deja fundir en nuevas representaciones. O bien el yo cede a su adhesión al mundo real o bien a su dependencia del ello.

En la neurosis las tentativas de sustituir la realidad también existen, pero en forma de fantasías que crean productos optativos y regresiones a épocas más satisfactorias.  En la psicosis la fantasía hace lo mismo y será el almacén desde donde el que se reconstruye la realidad, imponiéndose al mundo real exterior como símbolo. Así en ambos casos se produce una sustitución de la realidad, desde la negación o la represión.

Escisión del yo en el proceso de defensa, (1938).

Supongamos que el yo de un niño se halla bajo una exigencia instintiva poderosa que se halla acostumbrado a satisfacer y súbitamente es asustado porque aprende que esa exigencia es seguida de un peligro real intolerable. Entonces o bien se renuncia a la satisfacción instintiva o se niega la realidad como si no hubiera peligro. Si no renuncia a la realidad, seguirá sintiendo el peligro del que también intentará despojarse, así continúa con la satisfacción, pero respeta la realidad a costa de un desgarrón en el yo, una escisión del yo.

Así el resultado normal de la amenaza de la castración es aceptar la amenaza y obedecer a la prohibición, total o en parte. Pero también podría crearse otro camino, construir un fetiche, negando la realidad y salvando el propio pene a través de un desplazamiento en el fetiche femenino.

EJEMPLOS DE CASOS DE TRASTORNOS PSICÓTICOS EXPLICADOS POR FREUD:

El delirio y los sueños en la Gradiva de Jensen, (1906)

Un joven arqueólogo, Norberto Hanold, descubre una figura en bajorrelieve en un museo de Roma, que ejerce sobre él una profunda impresión. Su deseo de contemplarla y estudiarla le lleva a sacar una copia en escayola y la transporta a su domicilio en Alemania. La figura es de una muchacha en actitud de andar con sandalias. Tanta vida torna en su fantasía la figura, que la vivencia en el presente y la llama “Gradiva”, “la que avanza”, la supone perteneciente a una noble familia de origen heleno,  dirigiéndose al templo de la Diosa en Pompeya. Él quiere averiguar entonces si el artista original reprodujo su obra de una realidad viva, aunque observando a otras mujeres, (cosa que nunca antes había hecho con anterioridad), descubrió que la Gradiva no andaba como el resto de las mortales. Poco después en un sueño, ve a la Gradiva, en el día que la erupción del Vesubio que  sepulta a la ciudad bajo su lava, y él lanza un grito para prevenirla, ella se vuelve, pero continua caminando hacía el templo de Júpiter y se sienta en las escaleras del mismo donde queda sepultada en las cenizas en forma de figura. Al despertar y asomarse al balcón de su casa en Alemania,  cree ver a la Gradiva andando y se pone a perseguirla corriendo sin éxito, lo que le lleva a emprender un viaje a Italia, casi movido por el inconsciente, es decir, sin una intencionalidad clara, sin entender apenas nada.

La disociación entre su intensa actividad intelectual, la realidad en la que apenas participaba,  y su fantasía, personificó a la Gradiva, formando un delirio. Al llegar a Italia y ver a las amorosas parejas, vive con ansiedad y angustia el sentido del matrimonio que no puede compartir ni entender y que luego traslada a las pegajosas y perversas moscas de Italia. Una vez en Pompeya ve a la Gradiva de nuevo, una alucinación de Hanold, va a hablar con ella en varias lenguas y ella le dice, “si quiere que le comprenda, hábleme en alemán”, y se marcha. Al día siguiente y la misma hora vuelve Hanold al mismo lugar, la encuentra y le cuenta sus sueños y la mira caminar, observando que en lugar de sandalias calza botas y además ella dice llamarse Zoe (vida, a pesar de hallarse muerta) y no Gradiva.

Al día siguiente Hanold, siente celos también de que Gradiva esté con otro, con un muerto quizás y la busca por Pompeya a todas horas, al encontrarla, ella comparte con él un panecillo, se llegan a tocar,  y ella le dice que es como que aquella escena la hubieron vivido muchos años atrás. La realidad se va abriendo camino, parece que Zoe fue amiga de Hanold en la infancia, pero luego él dejo de interesarse por ella para estudiar (como modo de resolver la lucha entre el poder del erotismo y las fuerzas represoras del mismo). Este olvido puede ser producto de la represión, pues precisamente aquello elegido como medio de la represión, se constituye luego en aportador de lo que retorna. Así la realidad vence al delirio y Zoe, siguiendo la falsa realidad construida por Hanold, pero también aportando afortunados señalamientos, consigue con paciencia y amor que Hanold se atreva a amarla en la vida real.

Imagínemos una terapeuta llamada Zoe, cuyo paciente proyecta en ella una figura del pasado, pero como dicha transferencia se le hace intolerable, directamente cambia a su terapeuta por Gradiva, una escultura de Pompeya con vida propia. Si la terapeuta se asusta y no entiende el delirio, no podrá resolverlo. No se trata de que Zoe personifique a Gradiva, pero sí de que pueda ofrecerle en su momento cierta explicación o interpretación adecuada a la realidad, para lo cual tendrá que emplear su propia parte psicótica y escuchar el juego del cliente. Jugar con él, pero desde cierta distancia de realidad, hasta procurar un ambiente lo suficientemente cómodo y seguro como para que él  pueda dejar emerger sus sentimientos amorosos hacía ella como figura proyectada de aquello que negó  psicóticamente, sustituyéndolo por otra realidad, delirante y alucinatoria, aún con la angustia que la confusión conllevaba. El texto de Jensen, tan acertadamente explicado por Freud, es un magnifico y valioso ejemplo de la misión del terapeuta con un paciente psicótico, jugar en su realidad, para sacarlo de ella y llevarlo a ver objetivamente, lo que todos podemos compartir y vivir.

Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia, caso Schreber (1910)

El Doctor Daniel Pablo Schreber, magistrado de los Tribunales de Sajonia, en Memorias de un neurótico de 1903, tras un episodio neurótico  (1884-1885 tratado por el Dr Flechsig con relativo éxito) y estando ya casado y a punto de nombrársele presidente del tribunal de Dresden, en 1893, empieza a soñar que sería agradable ser una mujer en el momento del coito y que vuelve a caer en su anterior neurosis, desarrollándose después ideas hipocondríacas, (reblandecimiento cerebral, muerte, ideas de persecución, alucinaciones sensoriales, hiperestesia y sensibilidad a la luz y el ruido). 

La interpretación del delirio, la inclinación cariñosa de Schreber a su primer médico Flechsig, pudo intensificarse como inclinación erótica y como protesta viril a tal fantasía  apareció la psicosis paranoica, dónde el enfermo temía ser objeto de abusos sexuales por parte del médico. Según Freud la importancia sentimental en ocasiones es proyectada como poder exterior y el tono sentimental, transformado en su contrario, la persona amada es transformada en temida y odiada, de hecho Schreber al volver a soñar en la retornada neurosis tiene el deseo de volver a ver a su médico y su fantasía femenina es un indignado repudio, una protesta masculina. La simpatía hacía el médico pudo ser una transferencia, en la que se produjo un desplazamiento de afecto que en realidad proviene de otra persona significativa (el hermano o el padre muertos antes de la psicosis). El hombre añorado se convirtió en perseguidor. Al ser intolerable ser abusado por el doctor, soluciona el conflicto, ofrecerse a Dios como mujer, hacerse mujer como algo impuesto y ordenado por el universo divino, así el yo es compensado por la manía de grandezas y la fantasía optativa femenina se impone haciéndose aceptable. La racionalización estaría en que al ser perseguido, se vuelve alguien grande e importante, y la disociación estaría en hallar en Flechsig, Dios y él mismo una cualidad común que permanece disociada.

El caso Schreber tiene que ver con un complejo de padre (un reputado y prestigioso médico) y la amenaza paterna de la castración que procuro el material de la fantasía  de hacerse mujer, primero repudiada y luego aceptada. El hecho de no poder tener descendencia en la que hubiera podido transferir su ternura homosexual desplazando así la sentida hacía su padre y hermano, pudo transformarse en la fantasía de ser mujer para ser madre y así poder retroceder a la actitud femenina infantil hacía el padre, primero odiado y luego venerado servilmente. La disposición a la enfermedad vendría entre el autoerotismo, el narcisismo y la homosexualidad.

Mecanismos de la represión que actúan en la paranoia de Schreber, son la retracción hacía lo externo de la libido, explicando ahora el fin del mundo, como un fin del mundo subjetivo, la proyección de su catástrofe interior. La represión es la retirada del amor de los objetos y de las personas, la curación sigue en la paranoia el camino de la proyección. En la paranoia la libido retirada del exterior es vuelta al yo para engrandecerlo, recobrando el estadio de narcisismo primitivo.

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO PSICODINÁMICO  Y EXPLICACIÓN DEL ORIGEN, PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS, POR AUTORES, DURANTE Y DESPUÉS DE FREUD:

A continuación expongo los diversos autores psicoanalíticos, durante y a continuación de Freud, que han contribuido al estudio de la psicosis con aportaciones diversas tanto en los tratamientos como en la explicación de la génesis de los mismos. Esta información la extraigo de fuentes diversas como Wikipedia (para conocer años de origen y nacionalidades de los mismos) y artículos diversos en especial el de Barenblit (2005), Balbuena (2011) y Álvarez (2007), así como aportaciones de algunos artículos de Ferenzci.

Ferenzci, (1873-1933), médico y psicoanalista húngaro reconocido como un terapeuta extraordinario, promovió además entre sus colegas la defensa de los derechos de los homosexuales marginados y perseguidos en Europa de principios de siglo, y fue uno de los primeros clínicos en ligar la homosexualidad a la patogenia de la paranoia. Uno de los casos que nos describe es el del marido de una de sus criadas, que tenía delirios celotípicos que eran una proyección de su propia homosexualidad latente. A ella la maltrataba y agredía, culpándola de sus infidelidades, mientras que por el contrario se esforzaba en agradar a Ferenczi en todas las labores domésticas precisas.

Como señala Guerra (2000), para Ferenczi la demencia precoz se produce cuando el cliente no toma interés por el mundo exterior, el paranoide en cambio no llega a desautorizar del todo el mundo exterior sino que rechaza contenidos propios en él a través del mecanismo de la proyección y finalmente el neurótico introyecta fantasías propias, pues no quiere saber nada de la realidad reprimida por resultar intolerable o dolorosa.

Karl Abraham, (1877-1925), psiquiatra y psicoanalista alemán, discípulo de Freud y pionero de la teoría de las relaciones objetales fue el primero que consideró que los pacientes psicóticos pudieran desarrollar transferencia, e hizo contribuciones importantes al tratamiento psicodinámico de pacientes psicóticos que ganaban en insight y cooperaban en la terapia, deduciéndose que algunas partes de su personalidad no estaban tan comprometidas en la psicosis.

En realidad, esta aparente falta de capacidad para establecer una relación transferencial sería un mecanismo defensivo para evitar la repetición de experiencias pasadas de frustración y de abandono afectivo, cuando su yo y su self, estaban en una etapa incipiente de desarrollo y su capacidad para el examen de la realidad y para la tolerancia de las frustraciones eran aún muy pobres. Los traumas precoces son también heridas al egocentrismo y a la omnipotencia infantil y si son muchos, o más intensos, ocasionan la incapacidad de almacenar una razonable provisión de seguridad y autoconfianza para los años posteriores de la vida, lo que conducirá a irse a un mundo interno privado. La actitud narcisística es una defensa contra el dolor mental, de ahí que cualquier falla del terapeuta, es vivida como un fuerte desengaño que reactivará todos los traumas primarios anteriores.

La mente del paciente funciona básicamente de acuerdo a las leyes del llamado proceso primario, el pensamiento mágico y el principio del placer como corresponde a una mente en la cual el desarrollo del self y del yo estan en una fase muy incipiente. En cambio, la mente del terapeuta funciona básicamente de acuerdo a las leyes del proceso secundario, del pensamiento lógico y la realidad, por lo que la sensibilidad empática del terapeuta es determinante en el adecuado manejo del paciente psicótico.

Para Federn (1871-1950), también discípulo de Freud, psicoanalista de Viena que luego trabajo en EEUU,  la catexis de objeto se retiraba del límite del yo, no habiendo barrera entre interior y exterior, porque el límite del yo no está investido psicológicamente debido a la hipersensibilidad a la estimulación, las dificultades de atención y concentración y  la simbiosis con los cuidadores, siendo por tanto las relaciones terribles por el temor de fusión con los otros que se resuelve en el aislamiento.

Federn puso el acento en la fuerza y la cualidad del sentimiento del yo, en los cambios en los límites del yo, así como en las investiduras afectivas del yo. Denominó sentimiento del yo a un tipo de vivencia, cuyo contenido se percibe como perteneciente al yo y no al entorno, donde el entorno también puede ser intrapsíquico. Federn comprobó que los locos eran capaces de hacer lazos transferenciales incluso más fuertes e intensos que los llamados neuróticos. En su opinión, el dispositivo analítico se tornaba inoperante si se pretendía aplicarlo en las psicosis tal como Freud lo diseñó para tratar las neurosis, y era menester adecuarlo a las características de la transferencia psicótica. (Por ejemplo, la existencia de un exceso de material inconsciente, que hacía necesario para el análisis, decía Federn, operar una "re-represión" antes que un levantamiento de la represión. O bien una "ganancia de realidad" -contraria a la consabida "pérdida de realidad"-, que obedecía a la tendencia psicótica de tomar los pensamientos como si fueran hechos reales.)

Propuso también nociones nuevas, como “mortido”, para designar la investidura de la pulsión de muerte, o “frontera del yo” que, en su elaboración teórica, consistía en una investidura que hacía las veces de órgano sensorial del yo en las funciones de percepción. Y es que, para estudiar la locura, Federn comenzó por estudiarla a fondo en sí mismo: exploró su parte psicótica en experiencias del todo comunes como el sueño, donde se presenta un “extrañamiento del mundo exterior" y un consecuente retorno libidinal al estado narcisista.

El objetivo de la terapia de las psicosis consiste para Federn en el fortalecimiento de la investidura afectiva del yo y de sus límites, el "ahorro" de energía para esta investidura; no la superación de las represiones, sino la creación de otras nuevas, así como globalmente un proceder del terapeuta orientado al apoyo y a la ayuda, que desiste de interpretaciones psicoanalíticas profundas.

Harry Stack Sullivan (1892-1949),psiquiatra estadounidense, que fue pionero en el trato de los psicóticos como grupo humano, llego a otras conclusiones distintas, creía que la etiología del trastorno era el resultado de dificultades interpersonales tempranas y el tratamiento era llegar a aquellos problemas tempranos. Para Sullivan la maternidad defectuosa produce un self con ansiedad y sin satisfacción de necesidades. Este aspecto de la experiencia del self era disociado, pero el daño en la autoestima era profundo. El inicio de la esquizofrenia es la emergencia del self disociado que conduce al pánico y a la desorganización psicótica. Esas interacciones de algún modo "son" la persona, organismo en desarrollo, de cambiantes necesidades, que atraviesa a lo largo de su vida siete etapas de crecimiento: infancia, niñez, juventud, preadolescencia, adolescencia, adolescencia tardía y adulta. Sullivan tiene del amor una idea similar a la de Fromm. Para él, las relaciones amorosas son la principal fuente de satisfacción de la vida humana. El organismo, para él, es un homeóstato que se mueve entre dos polos de tensión absoluta: el terror y la euforia. La conducta humana está orientada a aliviar las tensiones que tienden a llevar al hombre hacia esos extremos. Hay otro generador de conductas: la ansiedad. Para Sullivan, las necesidades son específicas y pueden ser satisfechas; la ansiedad, en cambio, es general y no puede ser satisfecha del mismo modo. La seguridad es lo que nos permite relajar la ansiedad, y no se puede obtener seguridad sin ayuda del medio exterior. La satisfacción (cumplimiento de las necesidades) y la seguridad (alivio de la ansiedad) son los dos principales objetivos de los seres humanos. Una persona adulta, con una personalidad plenamente integrada, desarrolla formas de conducta que satisfacen sus necesidades internas y las exigencias externas de la sociedad pues nadie puede buscar su propia satisfacción, sin atender las consecuencias de sus acciones para los demás.

Melanie Klein (1882-1960),psicoanalista alemana que investigo los estados depresivos y esquizoides en niños. Ella incluía en esta exposición mecanismos de defensa específicos como la introyección, proyección, negación, disociación, idealización y la identificación proyectiva la identificación proyectiva del psicótico, la fantasía omnipotente de que partes no deseables de la personalidad y los objetos internos, junto con las emociones correspondientes, pueden ser disociadas, proyectadas y controladas en el objeto receptor de la proyección; este objeto es vivido en consecuencia como aquello que se proyectó en él. En la contra identificación proyectiva, el terapeuta puede llevar a cabo aquellos roles o sentimientos que el paciente forzó en él.

Melanie Klein pone de manifiesto que las ansiedades precoces que originan los mecanismos de defensa característicos de las psicosis se presentan durante el primer año de vida, en la cual se establecen fijaciones.

La génesis de los trastornos psicóticos para Klein, es que el niño crea la imagen de un objeto bueno y uno malo, ambos objetos al ser introyectados constituyen el núcleo del yo y del superyó. Las dos posiciones que corresponden a las ansiedades básicas en el primer año de vida son la posición esquizoparanoide desde el nacimiento hasta el cuarto mes y la depresiva, alrededor del cuarto mes hasta finales del primer año.

Los impulsos agresivos se dirigen contra el objeto, los oral-sádicos se traducen en fantasías de ataque y destrucción hacía el cuerpo o pecho materno y los sádico-anales con fantasías de entrar en la madre y dominarla. Esto da lugar a temores de ser atacado, destruido, vaciado y controlado y las defensas contra esta ansiedad serán la disociación del objeto y del self, negación, omnipotencia y realización alucinatoria de deseos que predominan durante el tiempo de posición esquizo-paranoica y luego en la esquizofrenia.

La idealización cumple los deseos de obtener una gratificación ilimitada, negando el objeto malo y separándolo del idealizado, negando cualquier situación de dolor o frustración. Frente a la necesidad se alucina la satisfacción de la misma, el objeto bueno es omnipotentemente controlado y el malo aniquilado.

Frieda Fromm Reichmann (1889-1957), psiquiatra y psicoanalista alemana, integró el grupo de psicoanalistas de Berlín dirigido por Karl Abraham; fue alumna directa del neurólogo Kurt Goldstein, y de Georg Groddeck y Sandor Ferenczi. En 1926, se casó con uno de sus pacientes, Erich Fromm. Fue una mujer entregada al trabajo clínico. La misión de su vida fue la asistencia a los enfermos de esquizofrenia con el método psicoanalítico. Ella hizo suya la premisa ferencziana, de que los delirios y síntomas de la psicosis tienen un sentido para los psicóticos, y que por lo tanto son susceptibles de ser comprendidos y significados del mismo modo que un sueño tiene sentido para quien lo sueña. En su centro sustituyó el uso de psicofármacos por la creación de un ambiente suficientemente contenedor, y planteó las bases de una modalidad psicoterapéutica en psicosis que denominó “psicoterapia intensiva”.

Hacia los años cincuenta, acuña la expresión madre esquizofrenógenapara describir a aquella madre agresiva, dominante, rechazante e insegura, acentuando el impacto de la relación madre-hijo en el desarrollo de la psicosis.

Goldstein describió la conducta catastrófica que Frieda observó en pacientes esquizofrénicos; tal conducta consiste en la reacción de fracaso del paciente con una lesión cerebral ante una tarea aritmética simple, que antes podía resolver. El paciente, ante la frustración por alcanzar su meta, “parece confundido, muda de color, se muestra agitado y ansioso, se vuelve torpe... presenta el cuadro de una persona asustada, muy angustiado” Frieda observó esta conducta en los pacientes esquizofrénicos. “Se presenta la hipótesis de que las personas mentalmente perturbadas adquieren frecuentemente una reacción catastrófica de ansiedad en respuesta a su incapacidad, compulsivamente determinada, de cambiar sus pautas deformadas e inmaduras de las relaciones interpersonales”.

El modelo de exposición de Frieda, sigue el método de un proceso de psicoterapia, a saber, primera entrevista, contrato, interpretación, proceso de transferencia y resistencia, y terminación. En todas las fases terapéuticas se trata de que el psicótico pueda confiar y abrirse a la relación terapéutica para comprender sus síntomas y favorecer una nueva relación segura dónde vincularse de forma sana. El tratamiento de Frieda aborda primero al paciente sólo, pero también ofrece entrevistas con familiares, test de evaluación psicológica y en la terminación la comprensión total del curso de la enfermedad desde la perspectiva psicoanalítica por parte del cliente.

Donald Woods Winnicott, (1896-1971),pediatra, psiquiatra y psicoanalista inglés. Conceptualizo el concepto de estado de desamparo del lactantevinculándolo con la prematuridad del ser humano, enfatizando el papel de la madre para proporcionar los cuidados necesarios al lactante, enunciando el concepto de holding como función primordial para identificarse con las necesidades del bebé y ofrecerle contención para compensar su desvalimiento psicofísico. La madre efectiva tendría una preocupación maternal primaria que no se dará en las madres de psicóticos, además de existir fallos ambientales diversos consecuencia de la sociedad y cultura de  desarrollo.

Margaret Mahler (1897-1985),psicoanalista y pediatra austrohúngara que luego se nacionalizo estadounidense, elaboró un modelo de desarrollo psíquico en los niños para explicar la génesis de la psicosis. Para Mahler, en el inmediato periodo posnatal, durante el primer mes de vida, el bebé se haya protegido por una coraza autística constituida por un altísimo umbral de sensibilidad frente a los estímulos externos. Esta fase es de autismo normal y el bebé se haya en un estado de primitiva desorientación alucinatoria en la cual los instintos son satisfechos dentro del omnipotente y autístico mundo. A partir del segundo mes y aproximadamente hasta el quinto, se inicia una fase normal de simbiosis en que el niño se comporta y funciona como si él y su madre fueran una unidad dual, dentro de unas fronteras comunes. El niño queda incluido en una simbiosis social en la cual la madre, actúa como una parte indiferenciada de él mismo que sin embargo no llega a cubrir todos sus deseos, y esta experiencia de que el alivio del sufrimiento viene del exterior, produce una discriminación entre self y no self, que en el último período de vida del primer año marca el comienzo de la fase individuación-separación para alcanzar el funcionamiento independiente, que atraviesa la subfases de diferenciación sensorio-física  (5-9 meses), la subfase de ejercicio, con culminación narcisismo grandioso-exhibicionista (9-15 meses), la subfase de reaproximación del self,  y las relaciones objetales con angustia de separación (15 meses-2 años) y finalmente la subfase de consolidación y constancia del objeto emocional (2-3 años).

La perturbación del yo psicótico será la incapacidad de diferenciar a la madre de algo distinto al self y para sobrevivir confía en objetos que sean indestructibles y mecánicamente manejables con la desanimación, desdiferenciación, desvitalización, fusión y defusión. Son mecanismos de mantenimiento, para la propia supervivencia, apareciendo las fantasías de omnipotencia ligadas a la unidad madre-hijo, con defusión de impulsos instintivos y predominio de la agresión, siendo regresiva de las formaciones intrapsíquicas. El niño cree que todo lo que es sentido, pensado o deseado por él es inmediatamente sentido, pensado y deseado por la madre y ella actúa como una prolongación de su cuerpo. La inadecuada diferenciación del yo, objeto y mundo externo y el desconocimiento del objeto total en contraposición con el parcial, la no integración de las partes buenas y malas tanto del self como de los objetos, la falta de introyección de buenos objetos como núcleo del yo, constituyen la base de la predisposición esquizofrénica.

Wilfred Bion, (1897-1979)fue un médico y psicoanalista británico, enfatiza la importancia de los impulsos destructivos y la envidia para explicar el origen de la psicosis. Bion describió los conceptos de continente y contenido y recomienda poner al servicio del paciente la función continente o contenedora recogiendo los objetos fragmentados y expulsados por éste, agruparlos y tratar de darles un sentido devolviéndolos luego al paciente ya organizados, elaborados, metabolizados, libres de sus componentes persecutorios y destructivos.

Los rasgos más importantes de la personalidad psicótica son:

— Uso de la identificación proyectiva patológica (splitting fragmentante):Mientras el uso de la identificación proyectiva (normal) sirve a los efectos de la comunicación y tiende a expulsar las vivencias dolorosas y angustiantes que no se toleran, la variante patológica, llamada también splitting fragmentante es un mecanismo que mutila, en grado sumo, al self y, consecuentemente, a los objetos y a las relaciones con los mismos: se expulsan pequeñas partículas o fragmentos del self que colonizan los objetos del mundo externo, transformándolos en objetos bizarros (conglomerado constituido por las partes del self «splitadas», restos del yo y superyó y elementos beta). Tales objetos, construidos por la parte psicótica de la personalidad, son fuente de ansiedades persecutorias y de terror en tanto devienen amenazantes para el paciente.

— Intolerancia a la frustración, el predominio de impulsos destructivos, la exacerbación del sentimiento de odio, los ataques al vínculo y modos de pensamiento en los que predominan los elementos beta, a causa del fracaso de la función alfa. En la perspectiva genética, este autor señala como factor determinante de estas entidades clínicas el tipo de vínculo que se establece con una madre carente de reverie; es decir, incapaz de recibir, contener y metabolizar las intensas ansiedades del hijo, y devolverlas mitigadas.

Rosenfeld, (1910-1986), psiquiatra y psicoanalista británico, explica que los pacientes reproducen sus relaciones de objeto de la infancia con el analista, con alteración del juicio de realidad El paciente puede proyectar en su terapeuta impulsos sádicos y luego sentirse perseguido por él. También al desprenderse de sus aspectos internos que proyecta en otros se puede sentir vacío, extraño, no sabiendo quien es él. Puede temer que el terapeuta se meta dentro de él, y que robe sus pensamientos e incluso su identidad y que lo pueda hacer hablar con una voz distinta y extraña. De ahí que se defienda no estableciendo ningún vínculo con él o también puede desear meterse dentro de él/ella para controlarle/ dominarle.

Pero es muy importante para el tratamiento lograr que se pueda ir estableciendo la transferencia no psicótica como signo del fortalecimiento yoico y coherencia del Self.

Se habla de un periodo previo de relación simbiótica en la transferencia con los pacientes psicóticos, fase predominantemente no verbal que se denomina “la fase silenciosa de la simbiosis terapéutica” Rosenfeld dice que intervenir verbalmente en este periodo es una resistencia inconsciente del terapeuta al desarrollo de tal fase.

Las cuestiones básicas para Rosenfeld a tener en cuenta es la reacción contratransferencial del terapeuta ante las cosas espeluznantes que el cliente pueda contar, así como intuición contratransferencial, tener en cuenta nuestras identificaciones proyectivas psicóticas, no usar el diván con el psicótico, no fomentar la transferencia positiva con salidas de encuadre y no tratar de forzar la transferencia, realizar una interpretación verbal dosificada y utilizable de forma realista por el cliente, no interpretar las acciones para no exacerbar los síntomas y realizar una psicoterapia personal profunda para conocer nuestras partes psicóticas escindidas que podrían ocasionar el fracaso terapéutico.

Bateson (1904-1980),antropólogo y científico británico, que en base estudios observacionales sobre familias de esquizofrénicos, explica la base del doble vínculo. El doble vínculo consiste en que la madre, padre o hermanos, dan un mensaje con una instrucción negativa primaria y simultáneamente una instrucción secundaria que contradice a la primaria, en un nivel más abstracto, comunicada por medios no verbales como la postura, el gesto, el tono de voz, y una instrucción terciaria que prohíbe a la víctima escapar del campo. Se crea un patrón de instrucciones conflictuales, que pueden hacer enloquecer al niñ@.

Piera Aulagnier, (1923-1990),médico y psicoanalista nacida en Milán, señala que los determinantes para la emergencia de una estructura psicótica están actuando desde antes del nacimiento. La madre concibe al hijo como extensión de su propio cuerpo y rechaza todo lo que pueda recordarle que el hijo es fruto de una unión sexual con un hombre/padre. Después de nacer la madre rechaza haber traído al mundo un ser original e independiente de ella, siendo el delirio una elaboración actual del yo sobre su origen, que nunca fue contado, ni tenido en cuenta.

Leon Grinberg, (1923-2007),psicoanalista argentino, que acuña el término de contraidentificación proyectiva para explicar cómo el terapeuta pasivamente puede asumir las identificaciones proyectivas emitidas por el paciente, lo que conlleva, un análisis contratransferencial, para no acabar actuando las fantasías y proyecciones del cliente. De lo contrario el cliente habrá podido controlar al analista y evitar así el insight y la angustia depresiva.

Otto Kernberg, (1928), psiquiatra y psicoanalista estadounidense de origen austríaco usa la entrevista estructural como método diagnóstico, para diferenciar al neurótico, el límite y el psicótico. La organización psicótica para Kernberg, tiene defensas primitivas (idealización omnipotente, devaluación, negación), una desintegración del self y una inexistente adaptación a la realidad.

Para Guerra (2000), el diagnóstico estructural de Kernberg se organiza por tanto en la entrevista diagnóstica donde se mide la prueba de realidad, la integración de la personalidad y los mecanismos de defensa manejados. Para Kernberg la organización límite es una entidad nosológica singular y con rasgos propios, ni es neurosis, ni es psicosis. Algunos de los rasgos de la transferencia con el límite o el psicótico serán la transferencia paranoide (desconfianza y rechazo al terapeuta, el terapeuta miente); la transferencia psicopática (engaños y mentiras del cliente al terapeuta y el pensamiento de que como paciente está siendo engañado también); la transferencia depresiva (como consecuencia de la culpabilidad sentida por agredir al terapeuta, que puede desencadenar una reacción terapéutica negativa empeorando).

PSICOTERAPIA  DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS:

“Y, volviéndose a Sancho, le dijo:–Perdóname, amigo, de la ocasión que te he dado de parecer loco como yo, haciéndote caer en el error en que yo he caído, de que hubo y hay caballeros andantes en el mundo”.

Numerosos autores aconsejan escuchar al paciente como si hablara de forma poética o metafórica. Estar con el otro sin exigir demasiado. La experiencia del paciente debe ser aceptada y crearse una atmósfera positiva que conduzca a un pensamiento crítico para ver otras posibilidades. Se debe descartar la fantasía de querer rescatar al cliente o sacarlo pronto de su trastorno. Para saber que ocurre en la mente del otro, debemos conservar la imagen visual de sus asociaciones y sentimientos, debemos ser nosotros mismos el instrumento que interpreta la melodía personal del paciente.

Además del modelo de conflicto (lucha de fuerzas inconscientes que quieren expresarse) el modelo de déficitsugiere que algunos pacientes, por cualquier causa de su desarrollo padecen de estructuras psíquicas debilitadas o ausentes que habrá que reforzar y construir a través de la memoria explícita, consciente, genérica  ( hechos, ideas) o episódica (incidentes autobiográficos) junto con el análisis de la memoria implícita, no consciente, memoria de procedimiento (habilidades, el cómo de las relaciones) y asociativa ( conexiones entre sentimientos, ideas, personas, eventos, hechos o palabras).

En la primera entrevista se propone reunir datos sobre la vida y las condiciones vitales presentes y se obtiene información acerca de los síntomas del paciente. Se busca el conocimiento y la comprensión del trauma inicial. Se inicia con preguntas sobre sus quejas y la naturaleza de sus problemas y sufrimientos, el motivo de la consulta, lo que impulsan a él o a ella, sus familiares o amigos, para decidir la visita al psicoanalista. Se recomienda contar con bastante tiempo para la entrevista inicial. En las primeras sesiones conviene investigar las circunstancias actuales, el ambiente original, los factores precipitantes, síntomas corporales y afectivos que precedieron o acompañaron a la manifestación psicótica. Se deben observar y evaluar todas las palabras, los gestos, los cambios de actitudes y del semblante del paciente. Cada producción tiene sentido para el paciente. La reunión de los datos conocidos y de los recuerdos perdidos de la historia del paciente forma parte del procedimiento terapéutico.

Más adelante, con la aprobación previa del paciente, se sugiereentrevistar a una persona significativa de su entorno. En algunas ocasiones es recomendable y de gran provecho establecer una reunión conjunta del paciente, la familia y el psicoanalista. La constelación familiar ofrece datos adicionales muy importantes para la comprensión de las interacciones del paciente y de cómo se refleja en el espejo de sus parientes.

Sería recomendable realizar una evaluación de la personalidad a través de un test,  que no vaya a despertar más la estructura psicótica del cliente, que son un complemento de la historia clínica y del examen mental psiquiátrico en que se obtiene una objetiva selección de segmentos del comportamiento revelando la personalidad.

El objetivo es que el cliente logre familiarizarse con el terapeuta y ganar confianza y seguridad con él. Cuando es aceptado, su dependencia se incrementa. En este sentido se torna mucho más sensible a cualquier signo de rechazo por su honda inseguridad y hemos de ser comprensivos, pacientes y sensibles.

Se propondrá un acuerdo con el paciente acerca de la naturaleza del tratamiento. En éste no se pide al paciente que se recueste ni que produzca asociaciones Nada importa excepto que el analista haga sentir al paciente lo suficientemente cómodo y seguro para abandonar su aislamiento narcisista defensivo y usar al terapeuta para restablecer contacto con el mundo.

Está contraindicada la entrevista de una hora programada rígidamente; lo mejor es hacer planes flexibles  y saber que es posible que cancelen la sesión, surjan sesiones más largas o entrevistas fuera de programa. Se recomiendan de dos a cuatro entrevistas por semana, de una hora o más de duración, en función de la gravedad del caso. Si el paciente se encuentra demasiado angustiado al final de la sesión, conviene esperar unos minutos más para que se tranquilice y enseguida cerrar la consulta, para que no vuelva a entrar, pues los hay muy dependientes.

El paciente puede estar en silencio y el analista ha de interrumpir el silencio cuando éste se vuelve una fuente de angustia para el paciente. Debe escuchar como instrumento de psicoterapia y ser capaz de tolerar el silencio. Conocer que el silencio en ocasiones es hostil y a menudo un signo de resistencia; sin embargo, comprender que el paciente no supo comunicarse porque los diálogos fueron distorsionantes durante su infancia. Es una forma de comunicación empática. No es posible una comprensión intelectual del paciente sin la comprensión empática y el manejo hábil entre psicoanalista y paciente. Cuando está perturbada la comunicación por escasas verbalizaciones conviene realizar técnicas de juego. Su retraimiento narcisista posee una noción de irrealidad y soledad de su mundo delirante sustitutivo; anhela un contacto y una comprensión humanos, pero teme admitirlo por miedo a una nueva frustración.

Ofrecer sugestiones terapéuticas en forma de afirmaciones y preguntas concisas, concretas, significativas y unívocas. Franqueza. El paciente recibe sugestiones cuando está preparado a recibirlas y no antes de tiempo. Cautela en las medidas activas y en consecuencia en la labor interpretativa con esquizofrénicos, se debe tener en cuenta la lentitud, limitación y concretismo de los procesos del pensamiento.

Detectar el grado de ansiedad que despierta una interpretación en el paciente. Reconocer la irracionalidad de sus ansiedades y dirigirse a la parte adulta del paciente. La exploración de las raíces dinámicas de la ansiedad es la meta potencial de todas las fases de ansiedad. El esquizofrénico ha de adquirir insight de la historia y las causas dinámicas desconocidas responsables de su trastorno, pero poco a poco, antes hemos de estar conteniendo todas sus formas de expresión, sin angustia y sin ansiedad.

Se procura parquedad en la interpretación de contenido de sus producciones. A veces conviene no prestar atención a los delirios y alucinaciones si éstas no perturban demasiado al paciente. Sus reacciones de transferencia son extremadamente intensas y sensibles. Comprender la transferencia y contratransferencia, atender a las maniobras conscientes de defensa y a las manifestaciones inconscientes de resistencia.

El terapeuta es un puente fidedigno entre la retirada del mundo y el contacto con la realidad. Aunque hay largos trechos en que el psicoanalista no puede acompañarlo, y por este motivo tiende a perturbarse, lo recomendable entonces es confiar en el proceso. Ser un observador participante, un agente terapéutico y un representante de una mejor realidad, cuya experiencia le ha sido negada al paciente.  El aislamiento del paciente, la extrema dependencia y, sobre todo, el odio y la violencia, pueden suscitar ansiedad en el psicoanalista, que habrá de trabajarse en supervisión terapéutica para no contratransferenciar esta carga en el cliente.

Cuando finaliza el tratamiento, aunque en algunos casos será un tratamiento indefinido, habitualmente se revisa con el paciente la historia de su padecimiento y discute los descubrimientos del psicoanálisis para establecer una continuidad entre los procesos mórbidos y los saludables.

INTERVENCION FAMILIAR:

El estilo de interacción entre los miembros de la familia y el paciente está caracterizado por un intenso sobrecompromiso y excesiva crítica. Las familias también son afectadas por la esquizofrenia y puede convertirse en contribuidores secundarios de recaídas a través de intensificaciones de interacciones con el paciente esquizofrénico.

Las familias son entrenadas en reconocer signos y síntomas prodrómicos que presagian la recaída, se les enseña a reducir la crítica y la exigencia, se les ayuda a ver que un programa coherente de medicación y de pautas de interacción pueden preservar un funcionamiento óptimo.

En el caso de que la persona con estructura psicótica tenga pareja o hijos, sería recomendable una psicoterapia de apoyo, en la que se pueda informar del curso y características de la enfermedad, así como proteger de futuros problemas mentales al entorno del enfermo, en especial a los hijos, que pueden ser más vulnerables a padecer problemas si hay estrés y una mala gestión de los conflictos cotidianos en la familia.

INGRESO Y TRATAMIENTO HOSPITALARIO:

Gómez Jiménez, Inés; Moya Albiol, Luis (2010), señalan que para el paciente esquizofrénico que tiene una ruptura psicótica aguda, o ante un primer episodio psicótico, la hospitalización es una pausa, una oportunidad para reagruparse y ganar una dirección para el futuro. La medicación antipsicótica alivia los síntomas positivos. La unidad hospitalaria evita la agresión externa e interna.

A través de la identificación proyectiva, los pacientes intentan restablecer su mundo de objetos internos en el ambiente institucional. Los miembros del equipo contienen aquellas proyecciones y brindan nuevos modelos de relación para la reinternalización. Los pacientes son informados acerca de los patrones interaccionales mal adaptativos en la medida en que ven apareciendo en el aquí y ahora del tratamiento.

Los objetivos terapéuticos del hospital de día y en régimen interno en casos precisos, serán actuar sobre el cuadro clínico buscando la mejora, actuar sobre circunstancias sociales y familiares , actuar sobre las secuelas del proceso patológico, actuar sobre las consecuencias sociales  de la enfermedad mental de cara a disminuir el número de ingresos y reingresos de hospitalización, las estancias completas de hospitalización, el descenso del uso de urgencias, descargar el tratamiento ambulatorio, promover la participación familiar y rentabilizar recursos en tareas grupales.

A través de apoyos ambientales y procedimientos de aprendizaje, aprovechando fuerzas y capacidades del paciente, maximizar su potencial vocacional, estimular su compromiso activo en el tratamiento y ayudarlo a desarrollar habilidades sociales.

El perfil de asistentes a los centros de día de salud mental, son personas que quieren trabajar en el grupo y que tienen cubiertas sus necesidades asistenciales fuera del mismo, capaces de entender y colaborar y sin conductas disruptivas o heteroagresivas, ni riesgo de suicidio.

Los miembros del equipo son psiquiatra, psicóloga, terapeuta ocupacional, enfermera, auxiliar de enfermería, y los temas la rehabilitación en déficits cognitivos y terapia ocupacional, la psicoterapia de grupo, el manejo emocional y de solución de problemas, el grupo psicoeducativo familiar, el grupo de comunicación interpersonal, el grupo de hábitos saludables, de funcionamiento cotidiano, expresión plástica y corporales y actividades de apoyo.

CONCLUSIONES:

En el documental, 1% esquizofrenia de Julio Medem, el testimonio de psicoanalistas y psicóticos, viene a reflejar un mundo donde se pierde el sentido  de la propia vida, por causas genéticas, ambientales y sociales diversas. El miedo a las relaciones, el aislamiento, no entender ni controlar ni a uno uno mismo, ni a los demás, conduce en muchas ocasiones al aislamiento y la sociedad construye con el psicótico un muro invisible dónde hay estigma, exclusión y rechazo.

En muchos casos como hemos visto a través del trabajo, en las familias hay dificultades en las relaciones madre e hijo, ya incluso antes del nacimiento que generan dificultades después para obtener una identidad propia.

El tema se puede complicar después con el uso de drogas, como cannabis o alcohol y situaciones conflictivas en la adolescencia,  que en casos de mayor vulnerabilidad, generan el primer episodio psicótico.

Como señala Guerra (2004), a modo de metáfora, la psicoterapia es como un viaje por varias estaciones en las que hay que ir parando, las veces necesarias, para analizar, detenerse y observar con precisión todos los detalles, con todas sus consecuencias y asociaciones, las veces que sea necesario, hasta la comprensión. Entre estas paradas están las relaciones de pareja, las inseguridades en la escuela, las relaciones paternas y fraternas, motivaciones y logros y decidir en último término con la persona como quiere continuar su viaje, donde quiere ir y con qué logros, actitudes y expectativas.

En el caso del psicótico, aparte de las estaciones conocidas y reales, estarán las nuevas elaboradas por él, que en forma de símbolos o metáforas están negando la verdadera situación en la que surgieron como respuesta a un conflicto, carencia o déficit. Ello podrá manifestarse en lenguajes diversos tales como silencios, somatizaciones, parálisis, autismos o crisis epilépticas, apatías, depresiones o euforias, aparte de los ya mencionados delirios y alucinaciones. Como en un viaje por la fantasía o un sueño, pero en este caso construido por uno mismo, habrá que deducir con paciencia e intuición, pero sobre todo con sensibilidad y acierto, los motivos que llevaron a estas construcciones, pero también aprender a mirar las verdaderas estaciones vitales por las que ha transitado el psicótico, las que conocen él y su entorno, las compartidas por tod@s. Como propone Federn, fomentar la ganancia de realidad y operar la re-represión, fortaleciendo el yo no con la superación de represiones, sino con la creación de otras nuevas más ajustadas a la realidad, harán del psicótico un neurótico adaptado.

La putada del psicótico, es la imposibilidad e inaccesibilidad a lo ocurrido en estadios muy primitivos de su vida y donde como hemos visto, se origina la predisposición al psicoticismo. Es por ello, desde mi punto de vista, que el psicótico se halla muchísimo más desprotegido e indefenso que el neurótico, más perdido, confuso, angustiado y solo y también debido a ello, que tenemos que prestar más atención si cabe a las “estaciones” conocidas, pues en cada andén habrá que hipotetizar acerca del anterior, desconocido, pero al cual nos acercan las investigaciones realizadas por multitud de psicoanalistas que investigan en bebes y niños pequeños,  y en sus entornos y familias.

Justamente por su desprotección,  como apunta Sullivan, el psicoterapeuta tendrá que ofrecer seguridad para permitir aliviar su ansiedad y también cierta satisfacción, siempre atendiendo a las consecuencias que ello tendrá sobre sí mismo y los demás (familia, sociedad, pareja, hijos y el propio terapeuta). La satisfacción puede estar para el psicótico en permitirse delirar, alucinar o hacer algo creativo con su locura, permitirse expresar sin hacerse daño, ni dañar, lo creado, para entenderlo. En este sentido creo que las técnicas de arteterapia, tienen un valor incrementado para el psicótico, como válvula de escape para la generación de materiales creativos a los que se puede dominar y controlar, uno es el creador de los mismos y su dueño, uno decide qué hace con un poema, con un cuadro, con una canción, una teoría  o con un baile. Uno expresa, en un entorno seguro.

Tanto para Klein que deduce que la génesis psicótica se produce en el primer año de vida, en el tránsito de la posición esquizoparanoide a la depresiva, como para Mahler que señala el autismo primigenio y la simbiosis con la madre como causantes de dicha predisposición, queda claro que el trastorno psicótico tiene aparte de las causas biológicas mencionadas con anterioridad, causas relacionadas con las primeras vinculaciones y relaciones de objeto.

La existencia de niños más sensibles de lo habitual, lo que Federn denomina, niños con sentimientos del yo más difusos por hipersensibilidad a la estimulación, es otra de las características que si no son tenidas en cuenta, ocasionan despertares psicóticos futuros. En este sentido la prevención con la detección precoz de psicosis infantiles o de madres problemáticas en la vinculación, sería determinante en el ámbito pediátrico, escolar y social.

Otros autores han puesto el acento en la actitud de la madre, así Reichmann nos habla de la madre esquizofrenógena con la que convendrá trabajar, Winnicott del holding maternal frente al desamparo del lactante y Aulagnier de la madre que vive al hijo como extensión propia. En otros casos el ambiente familiar durante la infancia, como las teorías de Bateson del doble vínculo, o las de Bion con respecto a la madre carente de reverie, facilitarán la confusión y la exacerbación de ansiedades y temores en los niños, que se manifestarán en euforias o depresiones.

Pero lo más sorprendente, es que en terapia, el psicótico y el terapeuta van a vivir este pasado, originándose por tanto situaciones psicóticas entre ambos, que convendrá conocer para no regredir juntos. Así Abraham nos explica que la aparente falta de transferencia del psicótico se debe en realidad al miedo a repetir frustraciones y abandonos afectivos y Kerneberg nos habla de transferencias paranoides, psicopáticas y depresivas como consecuencia de la reproducción de mecanismos defensivos primarios que operan ahora con el terapeuta. Si el terapeuta no maneja bien la contraidentificación proyectiva, no se conseguirá insight, pues el cliente continuara evitando pasar por la angustia de revivir  el pasado doloroso, sustituyéndolo por sus fantasías e invenciones. La terapia cognitiva, la concisión, lo concreto y lo real, serán pues técnicas activas necesarias para operar frente al psicoticismo, que se evade y se esconde en abstracciones y generalizaciones diversas.

Luis Cencillo, en el prólogo a Guerra (2000), señala que mantenerse en la tradición no es anquilosarse, ni repetir, sino tener capacidad de visión y creatividad, empleando nuevos recursos en nuestra nueva circunstancia histórica. A lo largo del trabajo, hemos ido recogiendo las aportaciones de los diferentes autores psicoanalíticos que en momentos históricos diversos han aportado desde la creatividad, nuevas teorías y formas de trabajar con psicóticos. Desde los antigüos manicomios, hasta el trato más integrado y humanizado del psicótico en la sociedad de hoy, se ha avanzado mucho, si bien en mi opinión, no lo suficiente, debido probablemente a nuestro temor a desarrollar la propia parte psicótica, la que nos desliga de lo conocido y que justamente puede ser la más creativa, innovadora y original. Así algunos genios locos como Nietzsche, Nash, Van Gogh, Poe, Beethoven o Newton son ejemplos de personas con estructuras psicóticas convertidas en genios. Acaso Freud mismo no deliraba, cuando dio con sus teorías del complejo de Edipo, la represión o la interpretación de los sueños?, probablemente sí, pero sus audacias, así como las de otros tantos librepensadores, fueron sostenidas con fuerza, peleando por sus creencias y convicciones para presentarnos una nueva realidad, de las que todos participamos un poco, siempre a partir de la ya conocida, abriendo puertas a otros aspectos desconocidos,  a veces desconcertantes y aterradores.

El terapeuta en mi opinión ha de convertirse en la “Gradiva” del psicótico o en el Sancho Panza del endiosado Don Quijote, ambos tenían la paciencia y la convicción de que tras la locura, se hallaba la cordura, la cordura de querer amar y no saber cómo en el caso de Hanold, y la de querer triunfar y vivir aventuras románticas y heroicas, en el caso del Quijote, texto que por cierto leyó Freud en su adolescencia en versión castellana, sin conocer nuestra lengua. Así pues, parece que la lengua no es tan importante, sino lo que se transmite y está tras ella.

Tal día como hoy, 12 de Abril, pero del año 1555 en Tordesillas, fallecía Juana la Loca, que padecía de melancolía, con síntomas que  se agravaron por un confinamiento forzoso y el sometimiento a otras personas que habían asumido sus poderes reales. A ella y al resto de personas con trastornos psicóticos que pueden tener solución con psicoterapia, apoyo familiar, social y médico, va dirigido este trabajo, pues expresan, sin a veces saberlo, con poesía sus conflictos, embelleciendo la existencia humana de quienes tenemos la suerte de acompañarles y aprender  con ellos a descifrar sus bellos mensajes de necesidad y auxilio.

María Teresa Miralles Díaz, 12 de Abril del 2013.

BIBLIOGRAFIA:

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MATERIAL AUDIOVISUAL:

Alguien voló sobre el nido del cuco. Milos Forman, (1975).

1% esquizofrenia. Ione Hernández y Julio Medem, (2006).

El cisne negro. Darren Aronofsky, (2010).